Definition och förekomst
Om inga hjärtslag registreras efter födelsen och barnet föds efter 22 fullgångna graviditetsveckor ska barnet enligt svensk Folkbokföringslag (2013:380) anmälas som dödfödd till skatteverket. Den perinatala dödligheten innefattar alla intrauterint döda barn som föds efter 22 fullgångna graviditetsveckor och alla levande födda barn som dör inom den första levnadsveckan. Gränsen för vad som registreras som barn vid dödfödsel varierar mellan olika länder, i vissa går gränsen vid 18 fullgångna graviditetsveckor och i andra länder efter 28 graviditetsveckor. Världshälsoorganisationen (WHO) definierar alla barn som föds döda efter 22 fullgångna graviditetsveckor som perinatalt döda barn och förordar att de ska innefattas i statistiken över perinatal dödlighet. Om graviditetens längd inte är känd ska barnets vikt eller längd avgöra om en registrering ska ske. Alla dödfödda barn som väger minst 500 gram eller är minst 25 centimeter långa ska enligt WHO innefattas i statistiken för perinatal dödlighet om tidsbestämning av graviditeten saknas. Globalt beräknas att omkring 2,6 miljoner barn föds döda varje år, 98 procent av dessa dödsfall sker i låginkomstländer. I Sverige föds omkring 440 barn döda varje år efter 22 fullgångna graviditetsveckor, det motsvarar cirka 3,8 dödfödda barn per 1000 födda barn. Majoriteten, två tredjedelar, dör i sen graviditet. Cirka 40 procent av barnen dör efter den 37:e graviditetsveckan, det vill säga i fullgången graviditet. Omkring 90 procent av alla intrauterint döda barn dör innan förlossningen startat.
Vid internationella jämförelser av perinatal dödlighet måste hänsyn tas till Sveriges tidigare gräns för registrering av dödfödsel som fram till den 1 juli 2008 var 28 fullgångna graviditetsveckor. Sverige har internationellt sett en låg förekomst av dödfödda barn. Det beror sannolikt på ett väl utbyggt system med hälsokontroller för gravida kvinnor där varningssignaler för att fostret inte mår bra, exempelvis tecken på tillväxthämning, kan identifieras. Den låga förekomsten av intrauterin fosterdöd beror också på att kvinnor i Sverige har ett gott näringstillstånd och bra socioekonomiska förhållanden i jämförelse med kvinnor i låginkomstländer. Allt säkrare metoder för övervakning av barnet under en förlossning tillsammans, med möjligheten att avsluta förlossningen med hjälp av sugklocka, tång eller kejsarsnitt, har också bidragit till att det är färre barn som dör under själva förlossningen, så kallade intrapartala dödsfall. Så är inte fallet i låginkomstländer, där avsaknad av förlossningsvård eller brister i vården medför att en tredjedel av de dödfödda barnen dör under förlossningen. Andelen barn som dör under graviditeten i Sverige har dock inte minskat under de senaste tre decennierna och det finns sannolikt möjligheter att förhindra några, eller kanske till och med flera, av dessa dödsfall. Fler än hälften av de kvinnor vars barn dött i livmodern har haft misstankar om att deras barn kunde må dåligt. Ofta har de känt färre och svagare rörelser från sitt barn. Många av dem har trott att fostret rör sig mindre mot slutet av graviditeten och har därför inte sökt vård.
Orsaker till barns död före födelsen
Att veta orsaken till barnets död är en väsentlig information inför kommande graviditeter. Om dödsorsaken är känd kan det visa sig möjligt att förhindra att efterkommande syskon till det dödfödda barnet dör. Det kan vara svårt att i enskilda fall ange orsaken till barnets död, trots att många intrauterint döda barn obduceras och flera prover tas på mamman. Mellan 10 till 20 procent av föräldrarna får inte någon sannolik förklaring till varför just deras barn dog. En undersökning av moderkakan och obduktion av barnet kan ge information som kan bidra till en förklaring till barnets död. Mamman till barnet utreds vanligtvis också för eventuella infektioner eller koagulationsrubbningar.
En dödlig syrebrist hos barnet kan förorsakas av delvis eller total avlossning av moderkakan (ablatio placentae) eller föreliggande moderkaka (placenta praevia). Dödlig syrebrist kan också orsakas av navelsträngskomplikationer som strypt blodflöde på grund av navelsträngsprolaps, knut på navelsträngen eller navelsträngsomslingring. Syrebristen kan också vara sekundär när den normala immunologiska anpassningen till graviditeten satts ur spel och moderns försvarssystem förstör barnets röda blodkroppar, så kallad Rh-immunisering. Omkring 40 till 50 procent av alla intrauterina dödsfall i Sverige kan sannolikt kopplas till komplikationer relaterade till moderkaka och navelsträng. Infektioner hos modern som övergår till barnet är också en orsak till att barn dör före födelsen. Infektionerna kan spridas via vagina men också via blodet. Barnets död kan bero på grampositiva streptokocker grupp B, genital mycoplasma, listeria monocytogenes, lues och ureaplasma urealyticum och virusinfektioner som exempelvis cytomegalovirus, herpes, parvovirus, rubella, liksom vissa enterovirus. Parasiter som toxoplasma gondii liksom myggor som överför malaria kan också orsaka fosterdöd. Omkring 20 procent av alla intrauterina dödsfall i Sverige kan kopplas till infektioner, i låginkomstländer är den siffran högre, sannolikt närmare 50 procent. Kromosomavvikelser och missbildningar, förklarar cirka tio procent av dödsfallen i sen graviditet. Andra orsaker till barns död före födelsen innefattar yttre våld, exempelvis en bilolycka som dödar barnet eller skadar moderkakan. Sjukdomar hos modern som kan vara en bidragande orsak till intrauterin fosterdöd är exempelvis diabetes (både diabetes typ 1 och typ 2) och bindvävssjukdomen SLE. Graviditetsbetingat högt blodtryck, preeklampsi och eklampsi samvarierar med intrauterin fosterdöd, liksom vissa koagulationsrubbningar.
Riskfaktorer till intrauterin fosterdöd
Det finns flera riskfaktorer för att barn ska dö före födelsen. Om barnet är för litet för tiden är det en ökad risk att barnet dör före födelsen eller under värkarbetet då förlossningen startat. Risken för att barnet ska dö under graviditeten ökar också vid överburenhet, riskökningen finns redan från graviditetsvecka 41, speciellt om barnet är för litet för tiden. Även flerbörd (tvillingar, trillingar) innebär en ökad risk för att barn dör sent under graviditeten.
På gruppnivå vet vi vilka kvinnor som har en ökad risk för intrauterin fosterdöd men det betyder inte att det enskilda barnets död kan förklaras av dessa riskfaktorer. Tobaksbruk ökar risken (risken gäller såväl cigaretter, pipa som snus). Ju mer tobak som används, desto större är risken för intrauterin fosterdöd. Kvinnor med kraftig övervikt har en ökad förekomst av intrauterin fosterdöd jämfört med normalviktiga kvinnor och risken ökar med stigande body mass index. Det finns också en ökad risk för att barnet ska dö för kvinnor som är över 35 år jämfört med kvinnor som föder barn i åldrarna 20-29 år. Om kvinnan är yngre än 19 år finns också en något ökad risk för att barnet ska dö före födelsen. Risken är också ökad för förstföderskor jämfört med omföderskor. Sociala faktorer har betydelse för förekomsten av intrauterin fosterdöd, kvinnor med låg utbildningsnivå och kvinnor som är ensamstående har en högre förekomst av intrauterin fosterdöd jämfört med kvinnor med hög utbildningsnivå och som lever tillsammans med en partner. Även etnicitet påverkar risken för att barnet ska dö före födelsen, förekomsten är högre bland kvinnor födda utom norden. Tidigare förlossningsutfall har också betydelse och kvinnor med tidigare intrauterin fosterdöd har ökad risk, denna riskökning är kopplad till orsaken till den tidigare fosterdöden. De riskfaktorer som samvarierar med intrauterin fosterdöd är identifierade på gruppnivå och inte för enskilda kvinnor.
Symtom på att barnet dött och bekräftelse av barnets död
Frånvaro av fosterrörelser är ett tecken på att barnet dött i livmodern, liksom frånvaro av fosterhjärtljud. Misstankarna verifieras med hjälp av ultraljudsundersökning, där utebliven hjärtaktivitet fastställer dödsfallet. Den relativt korta tid det kan ta att fastställa ett barns död i livmodern med hjälp av ultraljud kan upplevas som en evighet. Alla föräldrar reagerar individuellt men det är vanligt att det är svårt att tro på att det är sant, att barnet verkligen dött. I det akuta skedet direkt efter beskedet beskriver många en känsla av overklighet, att det är som en mardröm och att det som sker runt omkring ”inte händer dem” utan ”händer någon annan”. För de allra flesta känns det som en orimlig tanke att föda ett barn som är dött. Efter information om de medicinska fördelarna med vaginal förlossning jämfört med en operation brukar de flesta acceptera detta förlossningssätt.